急腹症的定义与分类

• 定义：以急性腹痛为主要表现，起病急骤、进展迅速，需紧急评估和干预的腹部急症，核心特征是腹腔内存在器质性病变或功能性异常
• 病因学分类
  • 外科急腹症：需外科手术干预，病理基础是局部器质性损伤或病变
    • 炎症性病变：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等，表现为持续性疼痛、发热和白细胞升高
    • 空腔脏器穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔等，特征为突发剧烈腹痛、腹膜刺激征和全身炎症反应
    • 梗阻性或绞窄性病变：如肠粘连导致的机械性肠梗阻等，常导致阵发性绞痛，梗阻合并血运障碍时疼痛转为持续性
    • 缺血性血管病变：如肠系膜动脉栓塞等，早期症状与体征常不相符，肠坏死时病情迅速恶化
    • 出血性疾病：如腹卒中综合征、肝癌破裂出血等，表现为腹痛、失血性休克和腹部移动性浊音阳性
  • 内科急腹症：通常无需手术，病理基础常是功能性紊乱、炎症或代谢性问题
    • 炎症性疾病：如急性胃肠炎、轻症急性胰腺炎等，为持续性钝痛、胀痛或隐痛，可伴有发热及胃肠道症状
    • 胃肠道功能性疾病：如肠易激综合征，除腹痛外伴随胃肠道症状
    • 代谢、中毒、全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，各种原因导致胃肠道病理损伤引发腹痛
• 临床严重程度分类
  • 危险性急腹症：如腹主动脉瘤破裂、脏器穿孔伴弥漫性腹膜炎等，表现为突发剧烈腹痛、休克和腹膜炎体征，病死率高
  • 紧迫性急腹症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等，可能在数小时内进展为更严重状态
  • 相对稳定性急腹症：如轻症胰腺炎、非特异性腹痛等，病情相对稳定

急腹症的诊断策略与难点

• 诊断流程与评估要点
  • 病史采集
    • 腹痛特征：起病方式、疼痛部位、性质、强度和放射痛等，突发剧烈腹痛提示血管事件或空腔脏器穿孔，逐渐加重的疼痛多见于炎症性疾病
    • 时间因素：腹痛持续超过6小时不缓解，外科急腹症可能性大
    • 伴随症状：如发热、呕吐、腹泻等
    • 加重或缓解因素：如进食、体位变动等对疼痛的影响
    • 相关病史：包括既往腹部手术史、月经史、慢性疾病史及用药史
  • 体格检查
    • 一般状况评估：包括生命体征、面容表情和体位
    • 腹部检查：按视、听、叩、触顺序进行
    • 特殊体征检查：如Murphy征、Rovsing征等
    • 直肠指检和盆腔检查：对于下腹痛患者必不可少
• 辅助检查的选择与解读
  • 实验室检查的基础项目
    • 血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示炎症或感染，血红蛋白下降提示出血可能
    • 生化检查：包括电解质、肾功能等，乳酸水平升高提示组织灌注不足
    • 尿常规和妊娠试验：育龄期女性腹痛患者若月经史不详需进行尿妊娠试验
    • 炎症标志物：C反应蛋白和降钙素原有助于鉴别感染性病因和评估严重程度
    • D-二聚体：怀疑血管源性急腹症时可作为重要筛查指标
  • 影像学检查项目的选择
    • 超声：适用于胆道疾病、阑尾脓肿鉴别等，对腹腔出血诊断价值高
    • X线：立位胸片可发现膈下游离气体，腹部立卧位平片对肠梗阻诊断有帮助
    • CT：已成为急腹症诊断的金标准，增强CT对肠缺血等诊断价值高
    • MRI：在孕妇和儿童等特殊人群中可作为替代选择，对胆胰管成像和盆腔疾病评估有独特优势
  • 特殊检查
    • 腹腔穿刺：对腹腔积液患者有诊断价值
    • 腹腔压力监测：对腹腔内高压和腹腔隔室综合征的诊断和管理至关重要
    • 内镜检查：对消化道出血和部分梗阻性病变既有诊断价值，也可进行治疗干预
    • 介入检查：对出血性疾病及血管源性疾病有诊断作用，并可进行治疗干预
• 常见诊断难点与解决方案
  • 非腹部疾病所致腹痛的鉴别
    • 心肌梗死：疼痛可位于上腹部、剑突下，需进行心电图和心肌坏死标志物检查
    • 胸主动脉夹层：表现为突发剧烈胸背部疼痛，可向下放射至腰腹部，增强CT血管成像是确诊的首选方法
    • 肺炎：炎症刺激膈胸膜时可引起同侧上腹部疼痛，胸部X线或CT检查显示肺部炎症浸润影是确诊的依据
  • 早期肠系膜缺血诊断
    • 症状与体征不符，常规检查常无异常
    • 对怀疑患者动态腹部体征检查
    • 高危患者尽早D-二聚体检测与CT血管成像，监测乳酸和炎症指标
  • 腹内疝的早期诊断
    • 早期表现不典型，与多种疾病症状重叠
    • 诊断依赖间接征象，易漏诊误判
    • 最终可能需诊断性腹腔镜或剖腹探查术确诊
    • 推荐对不典型急腹症患者积极检查，必要时手术确诊

诊断性腹腔镜的应用

• 兼具诊断和治疗价值，准确率达90％以上
• 适应证：不明原因腹痛保守治疗无效超6小时等
• 禁忌证：血流动力学极度不稳定等
• 推荐对诊断不明但怀疑手术的患者考虑使用

急腹症处置流程

• 急诊初步评估与分诊决策
  • 初步评估：ABCDE法快速评估，关注高危信号
  • 分诊决策：三级分流标准
    • 需紧急处置：进入抢救室，稳定生命体征并明确诊断
    • 需收治于病房：系统治疗、严密观察或限期手术
    • 可急诊留观：密切观察，对症支持治疗，重新评估
  • 推荐迅速评估病情，分诊并开展检查
• 治疗基本原则
  • 总体原则：抢救生命、缓解症状等
  • 具体措施：循环支持、呼吸支持、疼痛管理等
  • 推荐对血流动力学不稳定患者立即液体复苏和循环支持
• 按病因分类的治疗策略
  • 外科急腹症
    • 炎症性病变：急性阑尾炎、胆囊炎等不同治疗
    • 空腔脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔、结肠穿孔治疗
    • 梗阻性或绞窄性病变：小肠、结直肠、胆道梗阻治疗
    • 缺血性血管病变：急性肠系膜缺血治疗
    • 出血性疾病：血流动力学不同状态治疗
  • 内科急腹症
    • 炎症性疾病：急性胃肠炎、炎性肠病等治疗
    • 胃肠道功能性疾病：肠易激综合征治疗
    • 代谢、中毒、全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒等治疗
  • 推荐需要手术干预的急腹症充分复苏后尽早手术

特殊类型管理

• 妇科急腹症
  • 临床特点：症状与月经史相关，疼痛特殊等
  • 诊断策略：采集月经及婚育史，影像学、实验室检查
  • 治疗原则：微创与功能保留，多学科协作
  • 常见妇科急腹症处置：异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等治疗
  • 推荐对育龄期女性急性下腹痛患者常规妊娠试验
• 妊娠期急腹症
  • 病因：产科和非产科原因
  • 诊断注意事项：腹痛定位、影像学、实验室检查
  • 治疗原则：多学科协作，把握手术时机，胎儿监护，药物选择
  • 常见妊娠期急腹症处置
    • 妊娠合并急性阑尾炎
      • 为妊娠期最常见外科急症
      • 腹痛位置随孕周上移，麦氏点压痛不可靠
      • 发热、白细胞升高可能被掩盖
      • 超声首选，诊断不明行MRI
      • 确诊立即手术，腹腔镜早、中期应用广泛
    • 妊娠合并急性胆囊炎
      • 右上腹或上腹痛，可伴发热、恶心
      • Murphy征可能阴性
      • 超声首选，可发现胆囊结石等
      • 首选保守治疗，失败或有并发症，中期行腹腔镜手术
    • 妊娠合并急性胰腺炎
      • 多为胆源性或高脂血症性
      • 突发性上腹痛，向背部放射，伴恶心呕吐
      • 血淀粉酶、脂肪酶升高助诊断，超声或MRI评估
      • 保守治疗为主，胆源性合并胆管炎等可考虑ERCP，高脂血症性需低脂饮食或血浆置换
      • 症状严重，孕早期可引产，孕晚期可剖宫产
    • 妊娠合并肠梗阻
      • 有典型表现，腹痛、呕吐需与妊娠反应鉴别
      • 常见病因肠粘连和肠扭转
      • 超声和MRI更安全
      • 先保守治疗，无效或有绞窄性梗阻等需急诊手术
  • 推荐意见11：个体化策略，产科医师早期参与，不延误影像学检查，权衡母婴风险
• 老年急腹症
  • 临床特点
    • 症状不典型，以非特异症状为主
    • 体征不明显，腹膜炎体征轻
    • 病情进展快，器官功能代偿差
    • 常见病因特殊，肠系膜缺血等比例高
  • 诊断策略
    • 全面评估合并症
    • 降低影像学检查阈值，尽早CT检查
    • 扩展实验室检查，评估动脉血气等
  • 治疗原则
    • 积极但谨慎手术决策，损伤控制手术可能更适宜
    • 围术期优化管理，目标导向液体治疗等
    • 多学科协作
  • 推荐意见12：老年综合评估，权衡手术获益与风险，个体化管理
• 免疫功能低下患者的急腹症
  • 病因特殊性
    • 感染性：机会性感染、中性粒细胞减少性肠炎
    • 肿瘤性：淋巴瘤、卡波西肉瘤相关穿孔或梗阻
    • 治疗相关性：免疫检查点抑制剂结肠炎等
  • 临床挑战
    • 症状体征轻微，腹膜炎体征不典型
    • 病情进展迅速，易进展为脓毒症
    • 鉴别诊断广泛，需考虑非感染性病因
  • 管理策略
    • 早期积极影像学评估，CT首选
    • 广谱抗生素覆盖，根据培养结果调整
    • 降低外科会诊指征，尽早外科评估
    • 免疫调节管理
  • 推荐意见13：降低影像学和外科会诊阈值，早期积极干预
• 恶性肿瘤相关急腹症
  • 常见类型及处理
    • 恶性肠梗阻：可切除行根治术，不可切除采用内镜下支架或姑息手术，终末期减压导管和药物对症
    • 肿瘤相关穿孔：控制污染，综合判断是否一期切除
    • 肝癌破裂出血：血流动力学不稳定首选TAE，稳定者评估后可考虑肝切除术等
  • 治疗策略
    • 可治愈肿瘤：积极手术根治
    • 可控制肿瘤：平衡急症处理与肿瘤治疗
    • 终末期肿瘤：控制症状，避免过度治疗
  • 推荐意见14：多学科共同制定治疗决策，综合考虑多种因素

急腹症的多学科协作

• 核心团队成员
  • 急诊科医师：初步评估，启动会诊
  • 外科医师：参与决策，决定手术
  • 影像科医师：指导检查，解读结果
  • 重症医学科医师：参与危重患者管理
  • 肿瘤科医师：提供肿瘤分期和方案建议
  • 麻醉科医师：评估手术风险，参与围术期管理
  • 其他专科医师：按需参与
• 多学科协作运作模式
  • 常规：固定时间讨论复杂病例
  • 紧急：电话或床边会诊
  • 远程：利用远程医疗技术
• 多学科协作决策要点
  • 诊断不确定或有争议病例
  • 治疗选择风险大或方案多
  • 特殊人群个体化策略
  • 资源分配决策
• 推荐意见15：建立多学科协作团队和标准化会诊流程

总结与展望

• 诊疗水平关系患者预后
• 共识提供临床指导，需定期更新
• 医疗机构应重视诊疗体系建设
• 建议每2-3年更新共识